「プチサーベイ」お申込みフォーム

件名　（※ご依頼内容の識別のためのもので、アンケート調査で使用するものではありません）

　質問は１問のみです。二者択一の選択肢をご用意ください。
（※料金は回答数によって異なりますのでご注意ください。〔サービス料金確認〕）

　日本語かインドネシア語でご記入ください。日本語の場合はアンケート調査に適したインドネシア語への翻訳をいたします。
（※インドネシア語への翻訳は無料です。）

〔アンケートのご質問をご記入ください〕

Q．質問文　（最大200文字）　（必須）

A．回答選択肢（二者択一の選択肢を以下にご記入ください。（各項目最大50文字）

〔ご希望回答数（必須）　（※100～2,000の間で希望回答数を100単位でお選びください）〕

〔お支払い方法についてお選びください〕

 PayPal・クレジットカードでのお支払い 銀行振込でのお支払い

※「PayPal・クレジットカード払い」は調査実施前に、また「銀行振込でのお支払」は調査実施後に発行する請求書の基づくお支払いいただきます。

〔お申込者情報をご記入ください〕

お名前 (必須)

メールアドレス (必須)　注：受領確認を数分以内にご記入メールアドレスに返信いたしますのでご確認ください。
※「銀行振込での支払い」の場合は、会社・団体のドメインのメールアドレスの入力をお願いします。

※以下は「銀行振込による支払い」の場合にご記入ください。請求書発行の宛先及び郵送先になります。

会社名・団体名 (※「銀行振込での支払い」の場合は必須)

会社・団体Webサイト (※「銀行振込での支払い」の場合は必須)

部署名・役職 (※「銀行振込での支払い」の場合は必須)

会社・団体住所 (※「銀行振込での支払い」の場合は必須)

電話番号 (※「銀行振込での支払い」の場合は必須)

【調査結果についての留意点】をお読みいただきご承諾いただける場合は以下にチェックをお願いします。

「承諾する」

ご連絡事項（※必要に応じてご記入ください）

お支払い方法の詳細については、お申込み内容をご確認させていただいた上で返信するメールでご説明させていただきます。